Социальная тревога: норма или диагноз?

- Как вы относитесь к выступлениям?
- Стараюсь избегать (смешок).
- Тосты на больших праздниках?
- Не люблю говорить, очень волнуюсь.
- Легко ли вам попросить что-то для себя, например, принести другой товар на кассе, зная, что это задержит очередь?
- Нет, я буду чувствовать себя очень неудобно, если продавец пойдёт менять товар.
- Похоже, вам не очень-то нравится привлекать к себе внимание.
- О, это нормально, я всегда такой была.
После последней фразы мне на долю секунды хочется застрелиться. Почему люди воспринимают патологию как норму?..

Передо мной сидит молодая женщина, стройная, в узких джинсах и выглаженной рубашке, каштановые волосы аккуратно уложены, макияж подчеркивает выразительные глаза. Она хочет избавиться от неуверенности в себе и научиться справляться со стрессом. Выглядит уставшей (ещё бы, она встала примерно в 6 утра, чтобы хорошо выглядеть на приёме у психолога!), тело сковано, часто застенчиво отводит взгляд. Важные вопросы оставляет на конец сессии, предоставляя мне полную инициативу – «вам виднее как специалисту».
По данным DSM-51 распространённость социальной фобии составляет от 7 до 12%; однако социальная тревожность как черта на постсоветском пространстве – что-то вроде сколиоза или гастрита: она есть почти у всех, а значит, «это нормально».

Что такое социальная фобия?

Социальная фобия – это тревожное расстройство, основными симптомами которого являются:
1. Выраженный страх в ситуации, где человек находится в центре внимания (или может оказаться). Среди типичных ситуаций: общаться в новой компании, выступать с речью, есть в присутствии других людей и т.д.
2. Такой страх или тревога приводят к избеганию социальных ситуаций (отказ от выступлений, избегание яркой одежды, избегание просить о чём-то, если это привлечёт много внимания, употребление алкоголя или успокоительных перед выступлениями и т.п.)
3. Это приводит к выраженному нарушению работоспособности и снижению качества жизни.
Социальная фобия не выявляется по принципу «есть либо нет». Она располагается на спектре и имеет разные формы выраженности. На рисунке ниже изображены градации от нормы к патологии личности (слева направо):

Как и с любым расстройством, его тяжесть определяется тем, сколько сфер жизни оно захватывает и насколько сильно снижает качество жизни. Например, субклиническая форма означает, что человек остаётся социально успешным и продуктивным, однако в ситуациях стресса он делает выбор в пользу «безопасного» варианта и по возможности избегает принятия социально неодобряемых решений (будь то развод или открытие собственного дела).

Портрет личности с социальной тревогой

Большинство людей постсоветского пространства «находятся» в интервале от субклинической до генерализованной формы социальной тревоги (последнюю хорошо диагностируют такие опросники, как SPIN).
Это особенно заметно на лекциях: люди избегают встать с места и задать вопрос лектору (и тем самым привлечь к себе внимание), однако в конце многие из них подходят, чтобы задать вопрос лично. Данный пример отражает главные негативные последствия социальной тревоги: люди не делают того, чего хотят, из страха выглядеть неловкими или глупыми. Если эта тенденция входит в привычку, жизнь превращается в череду несостоявшихся встреч и несделанных проектов.
DSM-5 (с. 204) описывает характерные черты человека с социальной тревогой, которые усугубляют проблему

  • пассивное соглашение в разговоре (не согласиться означает оказаться в центре внимания, а возможно и осуждения)
  • закрытость в разговорах, мало рассказывать о себе (приводит к сужению круга общения, социальные навыки не развиваются)
  • выбор работы с малым количеством социальных контактов
  • откладывание вступления в брак (более характерно для мужчин), отказ от выхода на работу после декретного отпуска (для женщин)
  • алкоголь часто используется как способ «расслабления» перед выступлением или важным событием
  • прислушивание к своему голосу («не дрожит ли?») и покраснению лица («а вдруг заметят, что я покраснел(а)?»).
  • Многие эти черты могут списываться на «застенчивость» и «неуверенность», тогда как на самом деле человек страдает от социальной фобии.

Когнитивно-поведенческая модель социофобии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) социальной тревоги является методом первого выбора по данным NICE2. Это означает, что по результатам существующих на данный момент исследований КПТ является наиболее эффективным методом психологической (немедикаментозной) помощи3. Для терапии рекомендуется использовать современные модели Кларка и Вельса либо модель социальной тревоги Хеймберга (коллеги могут ознакомиться с ними здесь4). В неосложнённых случаях социальной тревоги терапия методом КПТ занимает не более 16 сессий (это 3-4 месяца) с вероятностью полного снятия диагноза в 60-85% случаев .
На рисунке слева - общий механизм социальной тревоги: социальная ситуация воспринимается как угрожающая, именно эта воспринимаемая угроза приводит к тревоге, а тревога уже провоцирует последующее избегающее поведение. Избегая социальных ситуаций, человек лишается возможности проверить, такой ли на самом деле угрожающей была ситуация. 

Ключевые механизмы социальной тревоги

Рассмотрим их подробнее.
Главный механизм, из-за которого КПТ прославилась своими экспозициями – это избегание столкновения с тревогой. Чтобы снизить тревогу или избавиться от неё, люди задействуют разные способы избегания. Например:

До выступления Во время После
Представлять наихудший сценарий
Заучивать текст
Вспоминать прошлые неудачи
Много раз репетировать речь
Навязчивые обсуждения с другими людьми
Выпить успокоительное или алкоголь непосредственно перед
Смотреть в сторону или «в листик» (в тетрадь / в диссертацию :)
Сканирование симптомов тревоги («ну вот, снова потеют руки!»)
Мысленная самокритика во время лекции
Держаться за спинку стула / кафедру / микрофон
Зашучивать и засмеивать выступление
Самокритичный и придирчивый анализ
Обесценивание удачных моментов
«Чтение мыслей» аудитории по выражению лиц
Преувеличение ошибок
Катастрофизация их последствий
- соответственно увеличивается тревога по поводу следующих выступлений

Значительная часть успешной терапии социальной тревоги заключается в сокращении, а затем и полном отказе от этих активностей и одновременном регулярном погружении в ситуации социальной оценки.

Иначе говоря, метод экспозиции заключается в последовательном столкновении с пугающими ситуациями (например, спонтанное выступление или пение посреди улицы) при полном отсутствии избегающих действий.
Таким образом человек каждый раз убеждается, что отсутствие защитных механизмов (например, заучивания) не приводит к катастрофе, а чаще всего наоборот, тренирует спонтанность и импровизацию.

Подробно о механизмах избегания я рассказывала в этом видеоролике , содержание которого можно резюмировать так: проблемой является не страх, а избегание (т.е. страшно всем, но успешные люди не избегают того, чего боятся).

Другой важный механизм, который поддерживает социальную тревогу, это ошибочная интерпретация симптомов тревоги и чрезмерное внимание к ним.

Даже естественное волнение во время выступления может вызвать дрожь в голосе и покраснение лица. Тревожные люди часто фокусируют своё внимание на этих симптомах и преувеличивают их видимость для других. Это легко проверить на видеосъемке – как правило, пациенты оказываются удивлены тем, что «голос почти не дрожит».

Также фокус внимания может «выхватывать» из поля восприятия только негативные и равнодушные лица слушателей (и впоследствии прокручивать их в воспоминаниях).

Третий механизм, который в 80% случаев оказывается центральным – низкая или условная самооценка (то, что в быту называется «неуверенностью в себе»). Для человека со здоровой самооценкой («уверенного в себе») забытый текст, критика руководителя или насмешки прохожих, конечно, неприятны, но не становятся причиной переживаний и избегания. Если же в глубине души вы считаете себя недостаточно хорошим, то сделать всё максимально хорошо (= компенсировать свою «дефектность») становится крайне важным.

Завышенные стандарты могут быть как чертой личности – перфекционизмом (в этом случае достигать стандартов важно вообще всегда), так и ситуативными, когда страшно ошибиться именно перед другими людьми (когда делаешь «для себя, стандарты снижаются»).

Как работает терапия?

КПТ включает в себя четыре этапа работы, которые могут «редактироваться» на усмотрение терапевта, но экспозиция всегда остаётся ключевым этапом и должна быть начата на первых четырёх сессиях. Без этапа экспозиции терапия будет неэффективна.

1. Когнитивная переработка (или реструктуризация) – работа с негативными мыслями типа «Обо мне думают плохо», «Я не умею выступать» и т.д. Она направлена на то, чтобы проверить ошибочные интерпретации пациента:
- действительно ли я так сильно краснею и дрожу? (проверяется через видеосъёмку),
- люди и правда обо мне так думают? (можно собрать обратную связь после выступления),
- так ли это страшно, когда обо мне плохо думают? (осознанно «зафейлить» выступление и посмотреть, что будет).

Приведённые в скобках примеры – это техники поведенческого эксперимента. Таким образом, мы пробуем менять поведение пациента за пределами терапии ещё до этапа экспозиции.

2. Экспозиция – погружение в ситуации социальной оценки, «предъявление» пациенту его тревоги без возможности от неё убежать привычным способом. Как правило, поведенческие терапевты используют градацию заданий от простых к сложным. Первые задания выполняются в кабинете терапевта, например:
- рассказать стихотворение на камеру телефона
- подискутировать с терапевтом на сложную тему (эвтаназия, политика, философия)
- сделать звонок в государственную организацию и долго расспрашивать об услугах и т.д.
Затем следуют более сложные задания, цель которых – проверить сразу несколько гипотез:
а) «Я буду выглядеть глупо»
б) «Вокруг меня соберутся люди и будут показывать пальцем»
в) «Ко мне подойдут и скажут, что я сумасшедший»
г) «Я не смогу пережить этот стыд, я просто упаду»
д) «Тревога будет нарастать и всё закончится панической атакой»
и т.п.
Экспозиция направлена на то, чтобы показать пациенту, что тревога со временем начинает падать (обычно в течение 10 минут). Даже если тревога не падает в два раза, а едва снижается, пациент всё равно убеждается в том, что гипотезы а)-г) неверны.

Типичные экспозиционные задания для проверки этих гипотез:
- спеть песню три раза подряд на площади / у выхода метро, не пряча глаза и не оправдывая своё поведение,
- усложнение: фальшивить, протягивать кепку для подачи денег,
- придти в магазин, купить вещь, через 5 минут вернуться и попросить вернуть деньги, потому что «Я передумал». Вариации: забронировать номер в отеле или доставку еды, затем передумать,
- заказать кофе в кофейне, и когда его уже сделают, сказать, что забыли кошелёк дома и не можете заплатить. Не оправдываться,
- спрашивать у прохожих на улице «В каком я городе и какой сейчас год?»
- попросить в аптеке презервативы и уточнить, это ли самый маленький размер и т.п.
Во всех этих ситуациях тревога будет высокой и всё, что нужно делать пациенту – проживать её и наблюдать, как она со временем снижается. Никаких специальных дыхательных упражнений и аффирмаций делать не нужно.

Задания выполняются на сессиях и между ними до тех пор, пока отказ от избегания не станет для пациента достаточно естественным.

3. Работа с самооценкой.

Зависит от степени нарушения самооценки:
- самооценка неустойчива только во время сильного стресса (периодически),
- самооценка снизилась в связи с кризисными событиями (столько-то времени назад),
- самооценка всегда была низкой или условной.
В первых двух случаях сама по себе успешная экспозиция может оказать сильное позитивное влияние на самооценку. В последнем случае терапия может значительно усложниться, однако даже тогда пациент продолжает делать экспозиции по своим силам.
Также сложность и продолжительность работы зависит от того, какие аспекты самооценки нарушены:
- базовый – «Достоин(а) ли я любви и уважения?»
- социальный – «Примут ли меня в эту группу? (Я достаточно хорош(а) для них?)»
- гендерный – «Я достаточно хорош(а) как мужчина / женщина?»
- профессиональный – «Я достаточно компетентен(а), чтобы здесь работать?»
- другие специфические – тело, способности, финансовая независимость и др.

В КПТ терапии работа с самооценкой основана на:
• изменении глубинных схем (про них я писала тут >>)
• обучении слышать свои потребности и уметь удовлетворять их.

4. Тренинг ассертивности
Ассертивность - это умение сказать «нет» и отстоять свои интересы. Ассертивные люди часто считаются «неудобными» и встречают реальное отвержение и неодобрение их поведения. Часть заданий по тренировке ассертивности делается уже на этапе экспозиции (настаивать на том, чтобы вам вернули деньги за товар). Однако умение твёрдо отказывать требует дополнительного обучения, с репетицией конкретных фраз и ситуаций, где пациенту нужно учиться настаивать на своём.
Такой тренинг ассертивности, кстати, будет проходить в нашем центре "ZenFish" уже скоро, следите за анонсами.

Итак, все четыре этапа направлены на формирование иммунитета к ситуациям социальной оценки – через экспозицию, реалистичный взгляд на себя и тренировку недостающих навыков.

Заключение

Центральной проблемой социальной тревоги является отнюдь не тревога как таковая, а избегание. Люди избегают говорить «нет», и
- погрязают в ненужных обязанностях,
- избегают просить о помощи, и сгорают от рабочей нагрузки,
- избегают выступать, и лишаются блестящей карьеры,
- избегают признаваться в своих чувствах, и лишаются счастливых отношений.

Я выбрала быть проводником для тех, кто решил идти по некомфортному пути – навстречу своим страхам, рискуя провалиться (или сорвать джек-пот). Потому что быть счастливым – это нормально.
Вопреки менталитету, детским травмам, и цифрам Белстата.

***
Пациентка с каштановыми волосами заходит в мой кабинет: в джинсах-бойфрендах и немного растрёпана, на ногах ярко-оранжевые «нью бэлансы», из наушников льётся Kovacs, в руке – стаканчик с кофе. Снимает плащ, и садится передо мной, смотрит с вызовом.
- Опоздала, - заявляет торжественно.
Я киваю, бросив взгляд на часы.
- А ещё не успела накраситься, потому что захотела взять себе кофе, и эти кроссовки не подходят к моему плащу, но жутко мне нравятся.
Я улыбаюсь и тихо спрашиваю:
- Хотите знать, что я об этом думаю?
Она смеётся, откинув голову:
- Что мы с вами хорошо поработали?
- Точно! – теперь смеёмся уже вместе.

Ссылки:

1. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания, разработанное американской психиатрической ассоциацией.
2. https://www.nice.org.uk/guidance/cg159/chapter/1-Recommendations#interventions-for-adults-with-social-anxiety-disorder-2
3. Clark DM et all (2006). Cognitive therapy versus exposure and applied relaxation in social phobia: A randomized controlled trial. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16822113
4. https://www.nice.org.uk/guidance/cg159/chapter/recommendations#delivering-psychological-interventions-for-adults

Об авторе

Записаться на консультацию