Компетентность и базовые навыки когнитивно-поведенческого терапевта

Если Вы впервые обращаетесь к психологу или психотерапевту, то наверняка задаётесь вопросами: “А справится ли он с моей проблемой?”, “Работал ли он раньше с подобными вопросами?”. А если кто-то из Ваших знакомых хорошо отзывается о каком-то психологе, то на чём основано его мнение? На том, что в конце каждой встречи он чувствовал себя лучше, на стоимости его услуг, или на чём-то ещё?..

К сожалению, каждый из этих признаков по отдельности не является гарантией компетентности специалиста: большой опыт работы с семейными проблемами может никак не помочь в лечении ОКР, а длинная очередь на приём может быть связана с экстенсивной рекламой, а не с реальной успешностью терапии.

Однако за последние 5 лет многие профессиональные психотерапевтические ассоциации разработали специальные шкалы компетентности с очень конкретными и понятными критериями. Пример такой шкалы – ACCS (Assessment of Core CBT Skills). Внимательно просмотрев шкалу, я сформулировала пятнадцать антикритериев компетентности психотерапевта и описала, на чём они основаны.

Пятнадцать антикритериев компетентности психотерапевта

Итак, если Вы посещаете психотерапевта и регулярно отмечаете хотя бы несколько следующих моментов в работе с ним, есть смысл задуматься о том, насколько полезна для Вас работа с ним.

1. Терапевт не прикладывает усилий к тому, чтобы выделить какие-то конкретные темы для обсуждения (“Ну, на что сегодня Вы хотели бы потратить сессию?”).
2. Терапевт пытается обсудить слишком много пунктов, в результате чего качественно не обсуждается ни один (“Давайте поработаем с этим, с этим и ещё с этим. И, кстати, что Вам сегодня снилось?”).
3. Терапевт не проводит диагностическое обследование, не собирает анамнез и/или не озвучивает своё видение клинической картины случая пациента (вместо этого сразу начинает “лечить”)
4. Терапевт не использует никаких специальных техник, заданий или упражнений, направленных на позитивные изменения (как иногда говорят пациенты, “мы встречаемся и просто разговариваем”).
5. Терапевтические вмешательства (техники) используются наугад и/или терапевт реализует их непоследовательно (например, путается в инструкциях или даёт противоречивые указания).
6. Терапевт не поясняет, какие техники используются и зачем, а также не обсуждает их результаты с Вами (“просто делайте это дважды в день, и не спрашивайте меня, зачем”).
7. Терапевт не даёт никаких домашних заданий либо даёт их расплывчато (“почитайте что-нибудь на эту тему”, “погуглите”), либо отказывается пояснять, почему он даёт именно такие рекомендации.
9. Терапевт никак не измеряет изменения в симптомах и не мониторит динамику изменений.
10. Темп сессий дискомфортен для пациента (слишком быстрый / слишком медленный / непредсказуемый).
11. Время на обсуждение вопросов не распределяется либо распределяется слишком жёстко (терапевт “бросает” обсуждение какого-то вопроса на полуслове, потому что пора переходить к следующему или просто встаёт и уходит, когда часы показывают :00).
12. Терапевт постоянно отвлекается не несущественные детали, из-за чего сессии выглядят бесцельными или “плавающими”.
13. Терапевт постоянно демонстрирует холодность, отчуждение, враждебность, высказывает унижающие суждения в адрес пациента либо неадекватно реагирует на проявление эмоций пациента (например, начинает  в голос смеяться над болезненными переживаниями или плачет от зависти).
14. Терапевт  настаивает на “исключительно правильной” точке зрения и  отказывается проявлять понимание к точке зрения пациента (либо, наоборот, соглашается со всем подряд).
15. Терапевт не пытается взять обратную связь либо реагирует на неё негативно (спорит, защищается от неё либо игнорирует).

А теперь давайте посмотрим, на чём основан этот список (ссылки на исследования тоже будут :)

Кто решил, какие критерии компетентности важны, а какие нет?

Профессиональные ассоциации разных терапевтических школ выдвигают разные требования к аккредитации* и аттестации специалистов. Данная статья опирается на Шкалу оценки базовых навыков когнитивно-поведенческого терапевта (ACCS - Assessment of Core CBT Skills), разработанную группой преподавателей и исследователей Оксфордского центра когнитивно-поведенческой терапии [ссылки на исследования эффективности шкалы можно найти внизу].

нтересно, что шкала ACCS изначально предназначена для супервизоров (чтобы оценивать компетентность терапевтов) и для самих терапевтов (чтобы они могли понимать, какие свои навыки им необходимо улучшить). Однако я уверена, что познакомиться с научными критериями компетентности психотерапевта – а также с “антикритериями” - будет интересно широкому кругу читателей.

Восемь групп компетентностей психотерапевта

1. Что у нас сегодня на повестке?
Повестка дня - “Agenda Setting”.
Повестка сессии (eng. “agenda”) – это несколько пунктов, которые пациент и терапевт совместно решают проработать на данной сессии. Часть из них может быть традиционной (эмоциональная “температура”, мониторинг событий недели), а часть зависит от актуального запроса, а также от этапа терапии и целей этого этапа (например, тренировка умения озвучивать свои потребности в связи с началом совместной жизни).
Важно, чтобы терапевт умел:
а) помочь пациенту выбрать чёткие и измеримые пункты повестки сессии, при этом работающие на соответствующие цели терапии;
б) оптимально распределять время сессии, чтобы максимально качественно обсудить каждый из запланированных пунктов.

2. Доктор, что со мной?
Построение формулирования клинической картины случая - Formulation.
Формулирование строится на первых встречах с пациентом с целью понимания факторов, повлиявших на возникновение проблем(ы) и её описания в научно-доказательных терминах. Важная часть формулирования – зарисовка циклов, поддерживающих каждую из проблем пациента, а также анализ триггеров и ресурсов пациента.
Иначе говоря, формулирование – это общая картина проблем пациента и механизмов их развития, способная внятно пояснить пациенту, что с ним и какие варианты решения проблем у него есть.
Что важно знать и уметь терапевту:
- использовать данные научных исследований для построения сжатого и комплексного формулирования проблем пациента
- гибко встраивать новую информацию о пациенте по мере продвижени в терапии.
- пояснить пациенту формулирование на понятном ему языке.

3. А теперь как с этим работать?
Терапевтические вмешательства – CBT Interventions.
Вмешательства – это, чаще всего, конкретные техники, такие как тестирование мыслей, проведение поведенческих экспериментов и градуированной экспозиции, ведение дневников, техники эмоциональной регуляции и т.д., направленные на достижение позитивных изменений.
Терапевт должен уметь:
а) выбрать соответствующие мишени (например, негативное убеждение “я хуже других”)
б) подобрать техники, соответствующие как мишеням, так и контексту сессии
в) пояснять пациенту важность и потенциальную пользу вмешательства
г) последовательно реализовывать техники, оставаясь чутким и поддерживая пациентам
д) вовлечь пациента в совместное обсуждение результата вмешательств и сделать выводы относительно их пользы.

4. Чем себе помочь до следующей встречи?
Работа между сессиями – Homework.
Представляет собой домашнюю работу пациента, направленную на закрепление и развитие навыков, сформированных на сессии (например, чтение литературы, ведение дневников, проведение поведенческих экспериментов).
Что важно уметь терапевту:
- мотивировать к работе между сессиями, при необходимости помогать пациенту прояснять причины невыполнения рекомендаций
- помогать самостоятельно анализировать работу на предыдущей неделе, а также планировать работу на следующей
- выбрать домашнее задание, направленное на решение конкретных, актуальных для пациента задач.
- открыто прояснять все неясности и трудности, которые могут возникнуть при выполнении домашней работы

 5.Как понять, есть ли прогресс?
Оценка изменений в динамике терапии - Assessing Change.

Для того, чтобы понять, достигнута та или иная цель терапии, часто недостаточно субъективного впечатления пациента или терапевта. Примером инструмента оценки могут быть шкалы депрессии и тревоги Бека, замерения по которым проводятся на протяжении терапии
Навыками терапевта, соответственно, являются:
- выбор актуальных, при этом надёждных и валидных стандартизированных измерений;
- разработка собственных (например, удовлетворённость внешностью от 0 до 100%)
- использование мониторинга шкал для определения эффективности терапии и коррекции её плана при необходимости.

6. А мы успеем со всем этим разобраться?
Эффективное использование времени. - Effective Use of Time.
Сюда относится как умение выбирать темп сессии, так и распределение времени на разные задачи и способность фокусироваться на важном.
От терапевта ожидается умение:
- умение гибко подстраивать темп сессии с учётом способности пациента к обучению
- умение распределять достаточное количество времени на все вопросы и вовремя переносить те, которые опускаются;
- умение удерживать фокус на приоритетных вопросах.

7. “А если мне не хочется ходить к моему психологу?”
Развитие терапевтических отношений. - Fostering Therapeutic Relationship.
Фундаментом любой успешной терапии (необязательно когнитивно-поведенческой) являются хорошие взаимоотношения между терапевтом и пациентом, присутствие в них доверия и понимания. Но как измерить компетентность в такой сложной сфере?
Согласно ACCS, от психолога ожидают:
- умение адаптировать межличностный стиль к контексту терапии (т.е. проявлять достаточно открытости, честности, поддержки и теплоты в сооответствии с потребностями пациента)
- умение использовать вербальные (такие как перефразирование, рефлексии) и невербальные сигналы (тон голоса, выражение лица), чтобы показать пациенту, что его слышат и понимают.
- умение вовлекать пациента в сотрудничество и  формировать у него навык быть “самому себе терапевтом”.

8. “Что Вы думаете о нашей работе?”
Использование обратной связи. - Effective Two-way Communication.
Обратная связь в психотерапии – это то, как пациент реагирует на происходящее в ходе терапии, а также то, как терапевт реагирует на работу пациента. Оба аспекта важны и помогают как взглянуть на работу “сверху”, так и установить более доверительные отношения.
В частности, терапевту нужно важно уметь:
- последовательно использовать разнообразные вопросы для выявления обратной связи пациента
- подведенить итоги сессии с помощью сократических вопросов
- реагировать на тонкие сигналы с целью прояснить трудности в высказывании обратной связи (например, пациент пытается говорить то, что, как ему кажется, хочет услышать терапевт).

Итак, данные группы компетентностей более или менее полно  описывают тот арсенал знаний и умений, который предполагает быть у профессионального психолога. Разумеется, для каждого навыка есть спектр от полного отсутствия до “высшего пилотажа”, и для аккредитации не требуется идеальное соответствие всем пунктам. (Если Вы психотерапевт  и Вам интересно проверить себя на соответствие стандартам компетентности по шкале ACCS, скачайте её здесь).

Я искренне надеюсь, что большинство читателей этой статьи не сталкивались со специалистами, работу которых можно было бы описать пунктами из списка в начале статьи. И я также думаю, что открытый доступ к описанию модели компетентности ACCS будет мотивировать специалистов совершенствовать своё профессиональное мастерство, а пациентов – быть более осознанными в коммуникации с психотерапевтом.

* Аккредитация – процедура официального подтверждения соответствия компетентности психотерапевта стандартам, установленнымми международной профессиональной ассоциацией к его компетентности. К сожалению, в СНГ международную аккредитацию получает лишь малая часть психологов и психотерапевтов.

Литература:

https://www.accs-scale.co.uk/ Разработка шкалы ACCS
Исследования, посвящённые модели ACCS
Muse, K., & McManus, F. (2013). A systematic review of methods for assessing therapist competence in cognitive behavioural therapy. Clinical Psychology Review, 33, 484–499.
Muse, K., & McManus, F. (2015). Expert insight into the assessment of CBT competence: A qualitative exploration of experts' experiences, opinions and recommendations. Clinical Psychology and Psychotherapy, 23(3), 246-259.
Muse, K., McManus, S., & Rakovshik, S. (2016). Development and psychometric evaluation of the Assessment of Core CBT Skills (ACCS): An observation based tool for assessing Cognitive Behavioural Therapy competence. Psychological Assessment. Online FirstView.
Rakovshik, S., McManus, F., Vasquez-Montes, M, Muse, K., & Ougrin, D. (2016). Is supervision necessary? Examining the effects of internet-based CBT training with and without supervision. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84(3), 191-199.

 

Об авторе

Записаться на консультацию